แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหัววัวหนองนารี ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพงศ์เทพ บุญมา 1338100000544 24/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนวัฒน์ ทวีสุข 1331600087120 24/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอนุชิต อุประสิทธิ์ 1339901031261 19/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอนุพงศ์ อุทัย 1339901042505 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจิรเดช เพ็งแจ่ม 1249900934888 17/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณรงค์ชัย มังษา 1339901031121 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนวพล ปาละโถ 1103704441624 28/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายชเยน ชัยชนะ 1339901021192 18/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายณัฐพล มะนู 1120500135778 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายจิรศักดิ์ เลี่ยงกันยา 1338100000374 13/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายชญวัจน์ ชะยุมาตร 1339901050575 25/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายเกียรติศักดิ์ พรมชาติ 1339901034677 23/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายชวัต สุริวงค์ 1339901035151 19/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเมษา ตินานพ 1339901025317 23/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศิริลักษณ์ พันธพัฒน์ 1319901247336 30/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนริศรา ไชยงาม 1339901035134 28/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงณัฐฐินัน สุริวงศ์ 1100401455227 29/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงนนทพร เพ็งแจ่ม 1339901028243 18/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงกัญญาณัฐ คองคง 1331600086735 07/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงอนินทิตา ธรรมดา 1339901029622 31/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงกานต์ธีรา สมพงษ์ 1100704163214 04/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงสุภาวิตา สาระพล 1339901036378 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 22 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด