แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนดวน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสมพงษ์ สมอยู่ 1600300132011 16/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 นายชานน เกษร 1331600076829 02/11/2547 17 รับ   ไม่รับ  
3 นายทนงศักดิ์ เรืองสัตย์ 1331600078872 24/10/2548 16 รับ   ไม่รับ  
4 นายสิริพงษ์ บุตรสยาตรัส 1339900853381 13/04/2548 16 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงวาสินี มีมั่น 1331600081261 08/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงมลธิรา ชาญชิต 1339900934267 04/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปทิตตา ชาญฉลาด 1100401377609 04/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงปณิดา บุบภิ 1417400067316 12/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด