แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนดวน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภานุวัฒน์ พรรณา 1331600083175 16/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอภิเชษฐ์ แก้วสด 1469900789045 27/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปริวัฒน์ สมศรี 1102003937029 24/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพีระชาติ พุ่มแสง 1749901197378 21/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวีระชัย วิถี 1331600086468 30/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอภิสิทธิ์ คิดคำนวณ 1848500014432 04/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปิยวัฒน์ พรรณา 1339900953024 16/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอรอุมา ดาทอง 1339900989665 24/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปรียาพร สุขศรี 1339900992623 16/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอรศิริ สุธาตุ 1331600084295 16/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงหทัยชนก บุตรสยาตรัส 1339900967602 10/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงศิริลักษณ์ บุญธรรม 1339900950301 23/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกิ่งมณี แก้วโสภา 1339900979228 19/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงธมลวรรณ เพ็งแจ่ม 1339900986674 26/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุภาวดี สมนึก 1339900964905 19/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกัญญารัตน์ จันทร์ธรรม 1339000064452 17/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด