แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนดวน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภัทรพล จันทร์สมุทร์ 1331600085895 13/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายยศภัทร ขาวสะอาด 1338100000030 28/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐพากย์ ศรีบาล 1331600085801 31/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเจตนิพัทธ์ ทองพูล 1338100000021 27/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภานุพงศ์ เกษร 1339901027930 14/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงสุธาพร ชาญชิตร 1331600085640 09/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงอริสา สุพี 1331600086514 02/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงปภาดา เพ็งแจ่ม 1331600085321 25/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงภัสราภรณ์ ดวงทอง 1339901012347 28/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงชุติกาญจน์ เกษร 1209702497261 03/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวรรณพร ศรีราชัย 1339900998982 08/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสิริวิมล สีธาตุ 1339900993981 30/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวนิดา มังษา 1339901026101 21/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 นายประสิทธิ์ วิลัย 1139900508596 03/06/2544 20 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด