แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกะเอิน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิตติธัช สุภราช 1331600083116 07/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกิตติภูมิ คำแสน 1331600083655 16/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจิรายุ อำไพ 1339900978175 11/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอภิสิทธิ์ เกษา 1339900993883 30/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณรงค์กร ชาญชิตร 1709800485289 20/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 นายกฤษณะ เถกิงสุข 1339900858951 03/06/2548 16 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเกียรติศักดิ์ บุตรมี 1331600083591 10/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายนราธิป วิทยเริงชัย 1119902412472 10/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุทัศน์ บุรินรัมย์ 1208300046816 05/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายพัสกร อ้วนโคตร 1331600084970 07/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธนวัฒิ ศรีโพนดวน 1339900949833 24/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุพรรษา เกษร 1339900953334 18/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 นางสาวกัญญ์วรา ติ้วทอง 1208600009215 10/09/2548 16 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงภัทรวรรณ จรมา 1339900964166 04/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงธิดาวัลย์ พิมพ์ทอง 1331600082934 19/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงงามศิริ เนตรพันทัง 1331600083451 25/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงณัชชา พิมพ์ผนวช 1331600084376 21/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงภัทรลัดดา สิงห์เขาภู 1331600084449 27/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงกฤติกาญจน์ บุญพามา 1749901162361 25/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 19 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด