แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกะเอิน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอัศนา เชียงโส 1102004062522 03/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธวัชชัย สุขเกษม 1100703857174 07/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐภัทร รักษ์กลาง 1331600085097 20/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 นายกฤษณวงค์ พงษ์สวาสดิ์ 1103703574426 24/02/2548 16 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเจษฏา อำไพ 1319800545234 16/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายฉัตรชัย เกษร 1339900922889 21/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีรภัทร โสภี 1338100000056 18/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงมุกดามาศ จันทะโร 1209702477260 17/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปวริศา มะณู 1338100000102 21/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงชุติกาญจน์ กิมใช่ย้ง 1339900994464 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุภัคสินี ใจหาญ 1139900589014 09/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอณัณญา วารีสูงเนิน 1339900995428 08/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด