แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกะเอิน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐนัย บุรินรัมย์ 1338100002032 07/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชัยปกร พรมชาติ 1339901033042 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพีรภาส บุญพามา 1338100001664 26/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายรัฐภูมิ ศรีโพนดวน 1339901068903 07/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพีรพัฒน์ พิมพ์ทอง 1338100001117 21/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกิตตินันท์ มะระสา 1338100000722 21/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเทพอมร กาทอง 1339901044532 06/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายทักษ์ดนัย พรพรม 1104000277283 09/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายอนุวัฒน์ ผ่องประภา 1338100000773 31/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายปิยะวัฒน์ เตชะ 1339901029797 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายชนินทร์ จอมอุ 1659902525060 26/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธเนศ พรมชาติ 1338100002229 04/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายกิจติพงษ์ โปร่งจิต 1339901068610 07/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงศศิวิมล เทศหริ่ง 1339901044907 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอมีนา วิจิตร 1101402414762 11/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเสาวลักษณ์ อินตะนัย 1339901037102 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงรุ่งธิดา ฐานะ 1339901030825 15/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงศศิธร โจมสติ 1338100001273 20/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงเพชรลดา อินตะนัย 1339901059173 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 19 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด