แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลวังหิน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุรเดช สรงแก้ว 1338100000765 29/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวสินฐ์ เลขะธรรม 1809902605151 01/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายฑิณกร ศรีโพนดวน 1339901047728 30/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวัชระ วานนท์ 1848500026589 27/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภูวินทร์ นุ่มบุรี 1139900635857 20/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนทัต วิถี 1338100001311 27/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีรภัทร ภูลสวัสดิ์ 1338100000862 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกอบชัย พงษ์พันธ์ 1260401200325 11/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอุษมา สีกะชา 1338100001974 23/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงศิรัญญา มาวัน 1338100000790 01/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปาลิตา มังษา 1338100000676 12/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวรัทยา บัลลัง 1338100001451 26/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวรรณิดา แก้วรังษี 1331600087031 04/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอรพิน บุญพามา 1120300206477 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศิตาพร ทัดแก้ว 1219901299230 06/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด