แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสร้างสะแบง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนกร เชื้อทอง 1339901032119 15/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจิระภัทร หาญโก่ย 1338100002024 06/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายเกียรติคุณ สุขเกิด 1339901040251 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชลทิตย์ อินเสาร์ 1339901041231 14/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีรภัทร คำคะเณ 1339901056662 16/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนันทพัทธ์ พงษ์สระพัง 1103101078285 25/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนันทิพัฒน์ พงษ์สระพัง 1103101078293 25/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอภิราช คำลือชา 1339901045598 17/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชัยมงคล กล่อมจิต 1339901044427 26/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายกิตติศักดิ์ มูลจันทร์ 1338100002270 12/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนาตยา มานวม 1338100002211 02/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวนิษา บุษบา 1339901045156 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงชาลิสา สังกะวิน 1409903840629 07/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปณิตา มารยาท 1339901032429 30/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงมณีรัตน์ บุญส่ง 1338100001079 14/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวนิดา จันทาทิพย์ 1339901043412 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด