แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองบัว ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนพล ศรีพันธ์ 1339901052136 07/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภัทรพล จำปา 1339000099639 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสรสิทธิ์ พิเดช 1339901057006 21/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายคณาธิป สาระพล 1103400174987 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกรเดช รุ่งเสถียร 1339901051229 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชัยมงคล เจตินัย 1339901069063 11/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงณัฐสุดา หมอกมัว 1339901038737 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงดัชนีย์ รุนนู 1339901039733 01/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพรพิมล ยอดศรี 1339901031988 26/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงไอยวริญท์ ทองแป 1339901035479 31/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด