แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนนิคมสร้างตนเองห้วยคล้า ๒ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนำโชค สมภารเพียง 1100201920805 12/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนากร พิเดช 1339900979376 18/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนศักดิ์ จารุนัย 1339900937614 10/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายมงคล จันตะ 1339900941174 10/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีรดนย์ มาระโย 1329200047195 21/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพุฒิพงศ์ หารษาวงษ์ 1110301464429 09/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพูนพล จารุนัย 1100703932346 20/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพีรพล เชื้อพันธ์ 1339900969150 27/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงยุภาพร พิมาน 1318700071001 22/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกุลสินี คำพันธ์ 1331600083281 29/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงชลธิชา ศรกุพันธ์ 1331600081652 27/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกุลนิภา สมัย 1331600083124 08/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนิภาวรรณ พรมณีย์ 1339900938734 21/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด