แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนนิคมสร้างตนเองห้วยคล้า ๒ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายโศธนพงษ์ วงษ์ศรี 1331600086221 24/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกานพงษ์ เมืองสุข 1331600083094 07/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภูวเนตร สร้อยพาน 1339900983390 27/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงสุนิษา ชาญชิตร 1331600084872 21/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงธิดารัตน์ บุญส่ง 1338100000269 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงพรทิวา บุญธรรม 1248500028625 07/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด