แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนนิคมสร้างตนเองห้วยคล้า ๒ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐวุฒิ บุญหนัก 1338100001176 31/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรวัฒน์ มาระโย 1339901027093 27/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสิทธิศักดิ์ แก้วหุง 1338100000854 13/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจิรวัฒน์ จารุนัย 1339901032160 28/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนันทพร พิมาน 1339901034855 27/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายทนงชัย โพธิ์ทอง 1339901045474 15/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงอรทัย หงษ์สระคู 1339901016733 03/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงภัสทรพร อื่นประโคน 1739100026788 08/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงบัณฑิตา ไชยเลิศ 1104301232122 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงขวัญพร กาทอง 1338100000609 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงฐิตาภา จารุนัย 1339901027123 10/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวรนาถ พรมชาติ 1338100000625 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอารีรัตน์ พิมสมาน 1339901030744 14/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงจิรญากร คำตา 1339901061089 01/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอังศุมารินทร์ ประดิษฐ์ศิลป์ 1339901035363 29/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงอภิสรา ราชวงษา 1338100002245 04/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด