แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านธาตุ(สหพัฒนานุสรณ์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนวัฒน์ ศรีโพนดวน 1339901028561 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจิรายุ เกษเจริญคุณ 1338100000943 20/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวิชัย จันทรักษา 1219800478767 31/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธีรเมธ พรรณา 1339901052063 08/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนนทกร พรหมมาศ 1339901032330 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกิตติพงษ์ พิมพ์ทอง 1339901058754 06/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัชพล ศรีบุญเรือง 1339000106171 22/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนวัฒน์ โตสุข 1338100001788 23/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายมาวิน เผดิม 1339901046900 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายไชยประกฤษ หารบุรุษ 1339901030833 15/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสิริกัญญา โพธิ์ศรีขาม 1240401226529 31/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงพรนภา พิมพ์ทอง 1103900273909 29/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงรัชฎาพรรณ เผดิม 1103704481278 13/07/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอรนภา เพียบุตรวงศ์ 1339901031236 21/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงทิพยาภรณ์ ขยันวงษ์ 1103300282541 10/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงญาดา พิมพ์ทอง 1458700061063 14/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงวชิราภรณ์ สุริแสง 1119501110912 11/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงชรินรัตน์ พวงจันทร์ 1339901042068 20/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงวัฒนวดี พรรณา 1339901062280 10/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงณัฐณิชา บุตรดี 1538900022443 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 9  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด