แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองคูโนนแก้วหนองอีย่า ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกฤษฎา สมศรี 1331600086859 30/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพรศักดิ์ พรรณา 1339901066374 14/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายเตชินท์ อินทโร 1339901048376 07/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนครินทร์ ดวงจิตร 1338100002202 28/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจิรภัทร เมฆแสน 1139600580542 30/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีระ ทองศรี 1338100001681 30/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกวินภพ นามภักดี 1338100001435 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจักรพงษ์ พิมพ์ทอง 1339901062476 14/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนวัฒน์ ธรรมนิยม 1339700058862 22/06/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายภูวเดช ปะมาคะตัง 1338100001460 28/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายปณชัย บุตรกุล 1338100000404 16/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายชนกานต์ ขาวเผือก 1338100002300 23/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายศุภกานต์ หารบุรุษ 1104200701186 03/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายณัฐพร มูลพันธ์ 1338100000439 07/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายสุรพงษ์ สมภาร 1339901031171 19/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายพิชัยยุทธ ไพเราะ 1339901048384 07/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายปิยวัฒน์ อิงกระโทก 1339901060651 23/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กชายปิยวัฒน์ ศรปัญญา 1339901059670 13/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กชายเดชาวัต พิมภา 1339000107623 06/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กชายวุฒิพงษ์ ทรงกลด 1339901062751 15/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงชุติกาญจน์ พวงจันทร์ 1339901042858 25/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงเกษราภรณ์ คำดี 1339901032968 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงณัตฐิฎา ฉวีวรรณ์ 1249900967972 18/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงศิริพร พรรณา 1339000105671 05/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด