แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดงยาง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	เด็กชายถิระวุฒิ รัตนวิชัย	1338100001320	27/11/2552	12	รับ   ไม่รับ
2	เด็กชายเอกพิชัย สุพรรณ	1839902116168	24/01/2553	11	รับ   ไม่รับ
3	เด็กชายอดิเทพ โพธิ์มี	1339901030027	07/06/2552	12	รับ   ไม่รับ
4	เด็กชายกิตตินันท์ สิงห์แก้ว	1339901068067	30/04/2553	11	รับ   ไม่รับ
5	เด็กหญิงดวงกมล ช่วงโชติ	1331500121075	13/07/2552	12	รับ   ไม่รับ
6	เด็กหญิงจิรัชญา สมภาร	1339901062051	10/03/2553	11	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 0 ไม่รับ 6

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด