แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองกันจอ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุรวงศ์ เผียดสูงเนิน 1409903801950 01/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภัทรพล สรรเสริญ 1339000112988 15/09/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปัญจพล ไกรยา 1104301220001 30/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงบุณยานุช บุตรสอน 1200901552433 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงวรรณภา หารบุรุษ 1339901048171 04/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงณัฐธิตา คำสิม 1100202025966 25/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด