แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเจ้าทุ่ง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิติพงษ์ แท่งทอง 1339800025311 06/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปิยะ โสมเกตริน 1331600081661 28/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจักรพันธ์ บัวระพันธ์ 1339900925721 21/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายคุณากร พิมพ์ทอง 1339900925454 18/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายน้ำเพชร สีดี 1339900939978 01/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐวัชณ์ เบ้าทอง 1100401354552 07/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนิธิดนย์ จันทร์หาญ 1341401274469 06/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสมพันธ์ เผดิม 1339900943185 28/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปีตมณี หาวิรส 1339900951188 03/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงนัดชา คำเหลือง 1339900936341 25/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงมลฤดี เรืองสัตย์ 1339900942952 27/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวรัทยา พิมพ์ทอง 1104300973595 31/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปาลิตา ปุลาตานัง 1339900937258 08/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวชิราภรณ์ งามวิลัย 1339900942880 25/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงจันทร์จิรา พลธรรม 1339900922137 20/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงปริตรา บุญหนัก 1339900968625 21/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด