แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเจ้าทุ่ง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจีรวัตร เสนาช่วย 1339900949418 18/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกิตติภพ สีแดง 1101801528273 02/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายทวีศักดิ์ สุขเกษม 1339900977152 03/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอนาวิน แก้วคำ 1339900955302 07/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายฐานพัฒน์ เจริญศรี 1331600084520 12/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายปฏิพล สุมรัมย์ 1129701442391 08/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสุวศร พิมพ์ทอง 1339900973921 05/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอินทิรา ภิญโย 1102900149107 29/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงเบญจพร พิมพ์ทรัพย์ 1339900973491 01/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอินธิรา พิมพ์ทอง 1339900956627 16/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงชนากานต์ ลุนศรี 1104301082988 23/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงฐิติพร งามวิลัย 1100801600496 22/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 6  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด