แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเจ้าทุ่ง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธวัชชัย เรืองสัตย์ 1331600086913 17/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐนันท์ บุตราช 1331600085810 29/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐพล คำเหลือง 1331600087014 02/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายบุริศร์ บุญเหลือ 1339000102206 17/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงจิรวรรณ บัวระพันธ์ 1339901013904 10/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงปิ่นมณี สิทธิวงศ์ 1339901004557 20/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด