แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเจ้าทุ่ง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพงศกร เกษร 1339901052357 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายมงคลชัย แก้วใสย 1102170130206 27/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกมลชัย แก้วใสย 1102170130214 27/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปัญจพล ปุลาตานัง 1339901070436 22/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงกาญจนา ขาวสะอาด 1839902113169 08/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงลดาวัลย์ พิมพา 1339901038273 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงมินตา อินทร์งาม 1339901058738 06/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงเสาวลักษณ์ สุขเกษม 1339901047949 30/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงสุภารัตน์ บุญเชิญ 1339901064967 03/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงภาวิณี ภาษี 1339901035444 30/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกิตติยาพร เดชจร 1339901062590 14/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 2 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด