แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสว่าง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอานนท์ แสงทอง 1339900915840 29/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุภกฤต สมอ 1318700069189 20/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีรภัทร หารบุรุษ 1339900929212 22/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปิยะพงศ์ สุดเทวา 1339000066650 23/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชานนท์ แก้วกอง 1100401333377 14/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภานุวัฒน์ ผกาแดง 1104300973374 31/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายจิรพัชร สีโพนดวน 1339900921203 12/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกฤษฎาภรณ์ กันตรง 1104200534719 21/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายจิรภาส ธรรมธร 1331600082403 03/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงธีรวรรณ ทองแสน 1100201880749 24/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนภาดา คนเพียน 1101801510323 12/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจิรภิญญา แสงแก้ว 1104300966262 30/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพิมพ์พิกา สาดา 1339900927317 05/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวริศรา ทรจักร์ 1331600082519 16/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอารียา ใหญ่จันทึก 1104301003182 11/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด