แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสว่าง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวรัณญู ผุยอุทา 1339900961850 27/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอินทัช โพธิ์มี 1331600083922 12/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอัมรินทร์ สมอ 1331600083566 04/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤชพล แสงแก้ว 1100703998185 28/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจิรายุทธ โพธิ์มี 1103200133152 29/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐพล เขตนิมิตร 1749901194034 27/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงกรรณิกา พร้อมบริสุทธิ์ 1102003956376 15/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงปวีณา โพธิ์มี 1339900961973 27/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงวิลาวัณย์ แก้วมุงคุล 1339900955329 06/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด