แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสว่าง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพร แซ่เติ๋น 1339900988677 14/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายโยธวาทิตย์ เข็มโคตร 1339000088742 14/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกวินท์ วินทา 1339900982831 20/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกรินทร์ วินทา 1339900982822 20/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอนุชา สมบูรณ์ 1339901022385 28/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจตุพร จ่ายเพ็ง 1159900508219 29/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายรัฐภูมิ แก้วโม้ 1339000081837 06/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีระวัฒน์ อำไพ 1104301146951 17/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายปิยะพัฒน์ ชื้อชวาลกุล 1339901005341 23/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายณัฐวุฒิ ทรจักร์ 1749901273643 04/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายศุภชัย ธรรมธร 1104000243192 06/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธันวา นะตาปา 1339901010964 16/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพรไพลิน เจียมจันทึก 1339900995720 14/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสิรินทรา ชายสำราญ 1331600087154 25/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงภัทรลดา พรรณา 1338100000331 10/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพัชรมัย สุทธิวงค์ 1339000094351 16/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงปนัดดา เนียมนาค 1104000226271 18/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงเยาวลักษณ์ เท้าสิงห์ 1330501477328 26/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอารยา เพชรสมัย 1339000095331 12/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงมณีรัตน์ บุญสูงเนิน 1339900988472 12/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงพลอยจินดา จันดาผล 1339900998249 03/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด