แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสว่าง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปารวัฒน์ ทัดแก้ว 1340701769004 21/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพอเพียง คนึงสูง 1339901036050 05/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอภิศักดิ์ จันทรักษา 1338100001419 20/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนัท โกติรัมย์ 1103704534606 03/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายรัชชานนท์ คำวิเศษ 1119902551758 01/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนิรวิทธ์ วงศ์ภักดี 1339901071483 26/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายไกรวิชญ์ ชาญชิต 1101000256097 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงวริดา โพธิ์มี 1328900101078 24/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงณัฐลดา วิชาดี 1100704133960 15/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงรวินท์นิภา ฤทธิเหิม 1104301219053 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอภิญาน์ หารบุรุษ 1339901035525 01/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสิริวิมล สายทอง 1104000279553 15/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอริสรา บุษบกอ่อน 1104700211471 13/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวัลณิภา สาดา 1338100000749 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด