แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองนาโพธิ์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจิรายุทธ ลำเลียง 1338100002156 27/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนายุต สมนา 1338100002148 27/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกันตพัชร ศรีเมือง 1338100002041 18/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวุฒิพร แก้วสีจันทร์ 1338100000561 30/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกฤตธนกร อุดด้วง 1338100000960 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนิรันดร์ ชาญชิต 1839902022058 05/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปิยะ เศตรศิลป์ 1339901046501 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนภัทร โกติรัมย์ 1338100000986 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงภคพร ปิตุรงค์ 1339901058991 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกลิ่นผกา วงค์สุวรรณ 1650101144931 14/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพรทิวา หล้าสงค์ 1339901042335 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงญาราภรณ์ หาดคำ 1339901046381 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปริชาติ บัวผัน 1208300064415 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงขนิษฐา พันธ์ุ 1100202029759 05/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด