แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนดู่ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรเดช แสงสุริยะ 1339900939170 25/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐพล สุขกัลยา 1306600038778 12/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพุฒิพงศ์ บุญปลูก 1339900924300 01/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธงชัย วิเศษสังข์ 1339900937975 16/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจิรชัย บุญช่วย 1339900926981 01/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอัมรินทร์ วิลัยเลิส 1339900913227 09/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนิรันดร์กาล สุภราช 1149500026021 19/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอาทิตย์ ศรกุพันธ์ 1339900933091 25/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพรทิพา สมหมาย 1339900935476 19/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสิรินอร สุริยวงค์ 1339900919110 26/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกิตติยาพร คงคำ 1331600082012 28/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุชาวดี สว่างภพ 1331600082250 07/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนภัสสร โพธิ์มี 1339900925934 18/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวรรณประภา เฉลิม 1339900928259 12/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศศิภา บุญส่ง 1331600081768 25/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชนิกานต์ พุดทา 1331600080656 09/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงทิฑัมพร พรมงาม 1331600081059 01/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงคริษฐา แสงทอง 1331600082136 22/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงนฤมล พรมชาติ 1104700136020 16/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงกัญญาภัทร เพ็ชรคล้าย 1103200123301 19/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 20 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด