แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนดู่ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนกฤต ดวนใหญ่ 1331600085488 21/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายฑณภัทร สายพันธ์ 1409903719463 18/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศักดิ์สิทธิ์ แก้วอุดร 1339901022610 31/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจีรพัชร สวัสดี 1331600087103 17/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายยุทธนา บุญหนัก 1331600086034 28/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจักรินทร์ วิลัยเลิศ 1331600085542 29/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายภานุวัฒน์ พรมชาติ 1199901220570 19/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนากร ใหญ่ยิ่ง 1331600085941 21/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายณัฐพงษ์ ทรงงาม 1103704403692 13/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายทวีศักดิ์ ศิริมานพ 1339901025775 27/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายชลพัฒน์ รังศรี 1339901001892 29/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายสุทธิพจน์ ทองสงค์ 1331600085593 06/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงเกวลิน นึกหมาย 1339901005294 25/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวิไลลักษณ์ สาโสม 1103704339722 31/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 นางสาวน้ำเย็น ศิริมานพ 1339900842231 13/01/2548 16 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกัญชพร ศรีเมือง 1339901022466 23/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอะทิตญา บุญส่ง 1339901013513 06/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงวิมลสิริ พรมชาติ 1331600087065 07/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงเขมจิรา ทิพย์กระโทก 1338100000064 19/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงนฤมล ตะละรัมย์ 1100201965868 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงน้ำฝน. สุชาติ 1339901026500 05/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงจิรภิญญา ศิริมานพ 1331600086051 28/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงปาลิตา นรินนอก 1338100000153 29/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงจินตนา แก้วกองแสง 1331600085780 29/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงภัทรวดี ไกรสุข 1331600086891 14/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 25 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด