แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดวนใหญ่(ลีราษฎร์วัฒนา) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภาณุพงศ์ บุญปลูก 1339900889466 16/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชัยชาญ บุญคง 1339900890260 19/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 นายจรัญ หาคำ 1339900883727 29/12/2548 16 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายไชยวัฒน์ กันยา 1329200043645 31/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐพล หลวงศรี 1331600079836 03/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงทัศนพร ศิริมานพ 1339900908690 31/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด