แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดวนใหญ่(ลีราษฎร์วัฒนา) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนารัตน์ เทพศิริ 1430901343034 07/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัชพล คุ้มครอง 1100401392268 24/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนภัทร บุญศิริ 1339900937479 10/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงภัทราวดี สรนิกร 1339900940402 07/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงญาณิศา ท่อนทองแดง 1331600082357 26/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงธิดารัตน์ อ้อมแก้ว 1331600082101 18/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงวรรณิกา เสนาจ 1331600083582 08/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงสุกัญญา ไชยพรม 1101801517841 29/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด