แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดวนใหญ่(ลีราษฎร์วัฒนา) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกตัญญู บุญตา 1331600084414 27/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐพัฒน์ ไขขุนทด 1339901005448 27/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายฉัตรมงคล อนันเอื้อ 1338100000196 05/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชลกาญจน์ คชพรม 1208300056340 15/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศุภกร มาระสา 1339900976873 02/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพีรพัฒน์ นามโคตร 1331600084741 16/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงกนกวรรณ ดอกพอง 1331600085917 15/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงศิริลักษณ์ หงษ์ศิลา 1331600081733 14/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด