แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดวนใหญ่(ลีราษฎร์วัฒนา) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพิรัช วาสนจิตต์ 1104800022344 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวรากร อิสาน 1338100001559 06/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพุฒิกร นามวัน 1339901036122 05/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภูตะวัน อ้อมแก้ว 1339901039181 30/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐพล เปลี่ยวญาติ 1102004140108 16/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายติณณภพ ดวนใหญ่ 1209501259940 11/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวรเดช ใสกระจ่าง 1118700158671 05/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงชญาดา ศาสดา 1339901063481 21/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงภัทรวดี สวัสดี 1338100001672 30/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงปวีณ์สุดา บุญปลูก 1338100000277 26/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวงศ์ชนก สุขเกษม 1339901050206 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอนงค์ลักณ์ สีสุวะ 1338100001729 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงเอมอร ทองแถม 1338100001958 20/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงดวงกมล บุญปลูก 1339901044052 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงเก็จมณี สีเกาะ 1339901042785 24/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนิชานันต์ บุญคง 1119902493561 28/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงกนกอร กันยา 1338100001150 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด