แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแวด ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกฤษดา สายทิพย์จันทร์ 1218800054061 07/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายรัตนพล ศรีด้วง 1218800055032 16/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายทัตพิชา โสผล 1218800047706 03/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวรวัฒน์ สารักษ์ 1339901059751 15/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเด่นภูมิ นามวิชา 1331500121831 13/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายปริยานนท์ พลสวัสดิ์ 1339901029151 29/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพงศธร สิทธิพร 1218800054974 11/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงญาณกวี สิทธิพร 1339600208153 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปวันรัตน์ พลปลัด 1331500122373 27/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงชนากานต์ สุภเกษ 1218800052505 21/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวรดี นามวิชา 1331500122110 03/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจิราภรณ์ กิมไพ 1339901038907 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงครองขวัญ ตู้แก้ว 1331500121164 29/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงชนาภัทร ลุนสิน 1220800074757 07/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด