แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านละเอาะ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายรุ่งโรจน์ เมืองอินทร์ 1331500115491 03/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสันติ อุตมะ 1339900923150 28/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายรัฐวุฒิ ศิริจันดา 1331500113536 16/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศราวิน สาระมู 1331500113439 23/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐพงศ์ นามมูล 1339900898953 09/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนาสิน คำแดง 1100801585152 13/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพิเชษ ยาศรี 1339900891754 09/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพิทักษ์ ยาศรี 1339900891738 09/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายบัณฑิต จันมนตรี 1749800402502 12/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายกุลนันท์ แสวงดี 1331500113820 26/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธวัชชัย ศรีปัตเนตร 1331500113404 18/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายเกตุจินดา โยธานันท์ 1100703962989 29/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายธีระพงษ์ พิมพ์พวง 1331500113340 02/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายปรมินทร์ จันมนตรี 1339900926264 25/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายชาญวิทย์ อินทรพุฒ 1331500115326 19/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายชัชวาล อภัยศิลา 1103704152908 02/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงศภรพร โสผล 1339900914215 16/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงพิมพ์ลภัส เรืองรุ่ง 1339900924946 07/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 นางสาวไพรสันต์ สมรูป 1331500111011 14/02/2548 16 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงศิริพร สุภเกษ 1331500113498 09/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงศุภิสรา เทือกตาหลอย 1104300995823 10/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงรัตนาสิริ สวัสดิราช 1339900902489 11/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงวารุณี ศรีปัตเนตร 1331500113412 14/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงชลธิชา บุญจันทร์ 1219901072618 02/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงเสาวลักษณ์ สังขพงษ์ 1459700047096 23/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงกนกนิภา อินทพงษ์ 1331500115512 22/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงพิมประภา แก้วสุข 1100201878159 02/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงกันต์กนิษฐ์ ศรีวัง 1331500114371 24/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 21 ไม่รับ 7  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด