แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านละเอาะ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายทีปกร อ่อนแก้ว 1339901013335 06/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนพรัตน์ บ่อหิน 1331500120052 06/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายรัฐภูมิ เสาเวียง 1331500122021 14/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปิยะวัฒน์ ปัญญาเสน 1339901032143 28/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภูวนัย ยาเคน 1640900129967 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสุรเชษฐ์ อินธิเดช 1331500121598 08/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายทักษ์ รสจันทร์ 1129902172676 05/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอรรถพล วงค์แดง 1103101073402 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุรชาติ ศิริจันดา 1331500120869 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงโยษิตา ศิริจันดา 1339901037935 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงธัญญานุช เขียวอ่อน 1331500121547 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงณัฐนันท์ สุพลวงค์ 1331500120109 12/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกมลทิพย์ สังขะพงษ์ 1339901053442 12/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอรัญญา นนท์ขุนทด 1331500120958 23/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงหฤทัย นมัสการ 1331500121148 20/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงขวัญข้าว นามภักดี 1300901255110 15/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงชนรดี บูรวงค์ 1129600042273 16/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด