แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านละเอาะ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพงษ์ เชตะวัน 1339901034103 18/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรภัทร สังลา 1339901041410 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนากร นามวิชา 1331500122071 22/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจักรินทร์ นันทะเสน 1339901050303 21/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐวุฒิ คนเพียร 1331500121156 29/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพลาธิป บุญจันทร์ 1331500121318 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายชยุตม์ คำสุรินทร์ 1339901039407 01/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอารญา คำผาง 1339901036408 09/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงเกศรินทร์ นุชอยู่ 1331500121997 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกุลนันทน์ บุญจันทร์ 1331500121784 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงบุญนิสา ไชยศรี 1339901039962 04/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงหนึ่งฤทัย ธนาคุณ 1100801651180 11/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงจุฑามาศ สงจันทร์ 1331500121296 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงขวัญจิรา สวัสดิราช 1331500121873 23/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอัปสรสวรรค์ อุไรวงค์ 1331500120419 25/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเมธิตา สาระมู 1339901037331 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด