แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านขี้เหล็ก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนิกร วุฒิพันธ์ 1331500121016 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณฤทธิ์ แสงวิมาน 1809902574123 23/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภานุพงษ์ ศรีด้วง 1331500121385 28/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายมงคล ธงชัย 1331500121521 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงณัชชา รอดเอม 1331500121636 08/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงสิริพร วงษ์ป้อง 1104000257886 09/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปนิศรา พรหมสมบัติ 1339901033247 09/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงปิยาดา สุภะเกษ 1339901038800 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงธิดารัตน์ วิเศษโชค 1100201872819 01/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงภาพิมล นามวิชา 1218800052823 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพรนภา คำพันธ์ 1339901043404 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด