แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแลงระไง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศักรินทร์ วงษ์ทอง 1101801636688 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชัยโย แก้วใส 1339901023527 15/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายฐิตานันต์ สุทธิวงศ์ 1339901027565 13/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเสฎฐวุฒิ หนูภิรมณ์ 1338700050470 25/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพีรภัต บุญรินทร์ 1338700050593 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายรัฐศาสตร์ วะหลง 1339901026895 06/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐนาถ จันทร์ถา 1338700051191 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายฐิตากร สุทธิวงศ์ 1339901027557 13/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายภานุวัฒน์ แก้วรักษา 1339901030001 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายเตชินท์ คำตัน 1103900279061 29/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอมลรดา ศรีสุวรรณ 1101402401121 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปิยะภรณ์ งอยจันสี 1309701338761 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุนทราภรณ์ ศิรินัย 1339901039750 03/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงญาติภัคดี สิงห์ซอม 1929901243602 09/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวิภาวดี วันดีรัตน์ 1331500120940 22/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพรทิมา ทาลา 1331500018215 09/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงวิภาพร อันโน 1339901029347 01/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงสุชานันท์ เหลือสิงกุล 1331500122233 20/01/2553 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอรชพร เดชโชค 1338700048572 09/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด