แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสบาย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรภัทร์ พรหมจันทร์ 1338700042396 01/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายทวยเทพ ธรรมรส 1104300988193 09/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอริย์ธัช ผลบุญ 1338700043031 21/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤษิกร สุพรรณกลาง 1104200586409 05/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายดัสกร สังข์ลา 1338700043261 22/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายศุกลวัฒน์ วงษ์มณี 1100703955061 04/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธนภูมิ ศรีลาโชติ 1331500117604 20/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจิตติพัฒน์ สุขศรี 1338700043732 30/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนวัฒน์ วิเศษหมื่น 1909300044010 18/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายวรพล คำศรี 1138900026850 04/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงมนัสขวัญ ศรีปัตเนตร 1338700041632 30/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกิตติพร ศรีบุญเรือง 1338700044232 14/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปวีณ์นุช ศรีลาโชติ 1339900930261 30/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสายฝน พิมพ์บัวมี 1339900951404 06/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพิมสุภา อินธิเดช 1339900949884 24/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงรุ่งอรุณ วิเศษหมื่น 1338700043368 03/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงการะเกษ ปานาตี 1339900929026 20/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอภิชญา กาลพฤกษ์ 1338700043929 17/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอัญชิษา เที่ยงธรรม 1711300039282 04/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงพรณิภา ศิริจันดา 1419902475790 26/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงกรรณิกา สมนาค 1339900958751 03/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงรัชนก มนตรีวงษ์ 1338700043830 02/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงกัญญ์วรา วรรณโก 1339900927236 04/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงกุลนิดา จากโคกสูง 1339900936651 02/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงสุพรรษา แก้วอาสา 1339900930334 31/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 21 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด