แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสบาย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพิมพิศานต์ ทองแสง 1338700047169 28/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวีรภัทร อ้วนศิลา 1338700048033 14/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพุทธชาติ วรรณเพ็ง 1331500119623 29/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐกร อินธิเดช 1749901221929 10/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายไกรวิชญ์ สมวงศ์ 1338700047177 29/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพิพัฒน์ สหรัตน์ 1200901503441 14/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายภูมิระวี นรดิษฐ์ 1749901202304 28/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวิชญ์วิสิฐ นวลศรี 1808200048307 12/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายภัคพล สุภเลิศ 1738700083978 23/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายวรากร ศรีชนะ 1339900981991 12/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายเมธาสิทธิ์ สุภเลิศ 1103200159283 20/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธนวิชญ์ ไพทูรย์ 1100704045611 29/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนภาพร คำหอม 1338700046669 21/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงณัฐธิดา เพชรโก 1339901000268 07/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพิชยาภรณ์ สุระนารถ 1909300058479 09/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงอรอินทุ์ สิงห์ทอง 1100704060130 18/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอภิชญา โคตรศรี 1331500118791 19/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงปิยธิดา คูณแก้ว 1339901010956 16/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงธิดาพร ปานาตี 1339901002422 03/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงนิตยา ไก่แก้ว 1331500119232 30/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงศุภัชญา สมวงค์ 1339900984612 09/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 14  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด