แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสบาย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายรัฐศาสตร์ สุทธิวงศ์ 1339901043897 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอดิเทพ อินธิเดช 1338700050861 28/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชินวัตร สุขศรี 1339901049259 15/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนกฤต ชนะสงคราม 1339901040871 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศักดิ์ดีพัทธ์ ดาวเรือง 1104301237612 23/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงพินธิดา พรมตา 1339901036327 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงบัณฑิตา เสนาพรม 1331500121024 07/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงภิรัญญา ตามบุญ 1338700051107 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด