แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสบาย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนโชติ ธรรมรส 1339901028022 19/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเด่นตะวัน สาบุตรดี 1338700050917 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศุภณัฐ มะตูม 1339600207025 06/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกิตติกวิน สีเทา 1339901047736 01/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐนนท์ ชัยจำรัส 1139600550562 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจิรพัทธ์ ขวาธิจักร 1339901020170 08/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายรัชชานนท์ เสียงสนั่น 1339901024370 18/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายทิวากรณ์ พันเจาะจง 1339901035967 03/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปวิตรา ฉิมพลี 1739902422481 01/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงชนากานต์ เพ็งพูน 1339901044257 06/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณัฐรดา หะรังษี 1229901276116 07/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงญาณิศา วิเศษหมื่น 1331500121041 09/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณัฏฐณิชา เดชแสง 1338700048513 01/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 7  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด