แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองพะแนง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพีรพล นามวิชา 1338700049731 28/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุภรุตน์ สีกะชา 1449500032702 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกันตภูมิ โสดามุข 1100401479983 04/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนวัฒน์ มังศรี 1430301459554 25/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภัทรดนัย ใจเรือง 1338700051417 20/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนพรัตน์ เวียงแก้ว 1339901067397 26/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพัชรพล เรืองรุ่ง 1338700050224 27/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายนพรัตน์ สีกะชา 1338700047371 11/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชัยมงคล บัวบาล 1338700049561 11/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอนัญญา สุวรรณราช 1100401494826 01/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุชาดา วันทา 1339901053841 18/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนรินทรา เกษี 1338700050119 20/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงธนพร อยู่เย็น 1338700052073 22/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงลักษณ์นารา ลุนสิน 1331500121407 09/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด