แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านรุ่ง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายรชานนท์ ถวิลนอก 1139900522289 05/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภูมิภักดี มีคำวัง 1331500113609 30/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสิรภัทร เลิศผล 1331500115474 12/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเมษา เลิศผล 1339900895318 10/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีรภัทร ศิริญาณ 1331500114486 26/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเจษฎา ชื่นจำปา 1339900885941 17/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปณิดา สายเนตร 1250801118405 30/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงปฏิมาพร ผลบุญ 1339900918946 18/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพรปวีณ์ เลิศผล 1339900922544 23/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงวันวิสา ซื่อตรง 1719900708662 11/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงธิดาภา ไชยสิทธิ์ 1331500113226 08/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปวีณา ศิริจันดา 1331500115008 09/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวรัญญา นันทเสน 1339900897302 26/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพรพิชา เลิศผล 1338700037040 30/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอรอุมา จันทา 1331500113676 23/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงสายพิน เรืองรุ่ง 1339900897906 26/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด