แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านรุ่ง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอนิวัติ ยาศรี 1331500117302 26/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอนุชิต เขมดิ 1147200004798 18/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศิรพัตร หมายเงา 1101100288004 27/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอัจฉริยะ ผลบุญ 1339900954241 24/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนัชพงษ์ สนิท 1339900969427 28/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเจษฎา ต่อซอน 1331500116284 14/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวัชรพงษ์ ชมเชย 1339900950912 28/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงธัญพิชชา ป้องทอง 1338700040521 07/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพรธิตา อักษร 1331500115733 25/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงจุฑามาศ ไชสวรรค์ 1331500117370 08/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปัตถิยา ปานทอง 1339900953806 22/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงณัฐชา ใจงาม 1339900967599 10/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณิชาภัทร ธงชัย 1339900966746 02/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปานวาส อินธิเดช 1339900939595 30/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด