แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านรุ่ง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอนุวัฒน์ เขมดิ 1147200013657 16/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอาทิตย์ ทำบุญ 1101501377580 24/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจรกฤตย์ ตอนสี 1840201314437 16/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสุรศักดิ์ ใจอ่อน 1338700045859 30/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอภิสิทธิ์ ชูวงษ์ 1100401420636 01/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสมพงษ์ สวัสดิราช 1338700046537 11/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายราเชนทร์ เมืองอินทร์ 1331500119518 11/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนกฤต พรหมมาดวง 1338700046316 20/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายเทวิน โสภา 1339900985635 18/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธนะโชติ เลิศผล 1331500119321 10/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายทยากร แซ่เฮ้ง 1338700046910 10/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายณาวิน ภูดี 1339900988260 11/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายณัฐวุฒิ จันทร์แจ้ง 1331500118830 06/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายอภิรักษ์ พิมพ์สมโภช 1331500119020 27/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายพานุพงษ์ นามวิชา 1339900974463 10/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนริสรา ร่วมกล้า 1338700045921 07/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงชลิตา อำไพ 1338700047134 23/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงเขมมิกาต์ พุฒิชน 1331500119046 28/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงทานบดี ธงชัย 1339901009656 02/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงปรียาดา ก้อนมณี 1209000383265 29/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงขวัญฤทัย ดารากร 1331700125465 21/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงสุภัชชา นาดประนิล 1339900986291 24/5/51 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 21 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด