แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านรุ่ง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณภัทร อิ่มสะอาด 1339901045962 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐกิตติ์ ป้องทอง 1338700051093 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณวัฒน์ อิ่มสะอาด 1339901045971 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพิพัฒน์ นาสมใจ 1339901042408 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนกร ศรีหาวงค์ 1749901270491 23/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภัครพล ศรีคราม 1339901027034 10/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐชัย จันปัญญา 1338700052341 21/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายชัชชัย ลือโลก 1331500121768 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายก้องภพ นามวิชา 1331500121423 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธีรภัทร นาคเสน 1338700049129 28/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายกีรติ ก้อนมณี 1209000444957 09/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายรัตนชัย แสงปาง 1338700050186 27/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายปิยพนธ์ ประวาฬ 1338700048351 16/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพรฑิตา นามวิชา 1339901054791 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงขนิษฐา สืบสา 1120500133139 05/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงมลฤดี พิมพา 1331500118694 11/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงสิรินทรา หงษ์อินทร์ 1339901019155 25/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงสุชัญญา สังขพงษ์ 1338700051719 20/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงนนทิญา ชมเชย 1331500120729 15/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสุพิชฌาย์ ยาศรี 1331500121709 17/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงไพลิน พรมตา 1331500121717 13/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงศุภนุช พิมพ์สมโภช 1339901024736 17/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงปวันพัสตร์ ไกรแก้ว 1102900188269 04/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงพัชราภรณ์ จันทา 1338700048335 12/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 21 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด