แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านน้ำเกลี้ยง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีร์ธวัช ยศศิริ 1331500114681 16/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวาทิน ภูกิ่งดาว 1331500113242 21/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายมนัสนันท์ คชเดช 1331500113633 23/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนรินทร์ทร พันธ์พิมพ์ 1749901085651 23/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนัฐภูมิ เกษี 1869900652496 10/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสิงหนาท ลุนศรี 1331500114559 04/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวรภัทร ทะมาลา 1339900905691 10/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวิศรุต ยศศิริ 1331500114206 21/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายโชคชัย คำแพง 1331500113501 10/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุธิดา พาไธสง 1331500115261 09/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนรัญญาภรณ์ พาชื่น 1331500115024 10/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสิริมล คำแพง 1331500113757 17/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพรปวีณ์ ยศศิริ 1331500113871 07/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงนัฐสร สนิท 1339900920576 06/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงปวีณ์นุช คำแพง 1331500114851 05/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวรนุช เศษศรี 1331500113552 16/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงธนพร คำแพง 1331500114036 28/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงวราภรณ์ คำสุข 1331500115121 21/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงนิตยา คำสุข 1331500115385 01/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงรุ้งพราย สิงห์ซอม 1339900892360 11/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงอินธิรา สังขพงษ์ 1331500113986 16/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงณภัทรจิรา วงค์เศษ 1331500113994 23/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงอรนิภา คำศรี 1331500114613 10/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงสุธิดา วงค์เศษ 1331500114877 07/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงเกศรินทร์ สุวรรณทอง 1331500114630 10/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงวีริยา บุตระดาษ 1331500114761 26/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงบัณฑิตา พันธ์งาม 1339900884693 06/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงเนตรดาว ธรรมนิยม 1119902321477 28/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 25 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด