แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านน้ำเกลี้ยง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเจษฎา บุตระดาษ 1331500116659 29/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพัสกร บุตรดาษ 1331500116047 08/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพีรวัฒน์ คำศรี 1331500116225 15/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธีระศักดิ์ สายที 1331500117221 11/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสุริยา กุศรี 1331500115725 15/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐ เบ้าทอง 1929901157463 23/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพนุสรณ์ วงค์สิน 1339900926990 03/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธราเทพ บุญเชิญ 1339900943487 30/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายอภิราวัตร สันทาลุนัย 1331500116071 11/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายจีระพัฒน์ ลครศรี 1331500117167 10/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกุลนิดา โภคชาติ 1331500117795 26/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงณัฐณิชา แนบเนียม 1331500117647 23/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวราวรรณ พันธ์พิม 1331500116179 06/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงมณฑาทิพย์ บุตรดาษ 1331500116691 06/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอรไพลิน ยศศิริ 1331500115709 16/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพัชราภรณ์ คำแพง 1339900933678 28/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงกุลนิภา โภคชาติ 1331500117809 26/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงขวัญจิรา วิรุฬห์ 1100703924351 23/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงสรัลพร สิงห์ซอม 1331500117183 15/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 11  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด