แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านน้ำเกลี้ยง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐกร ลีลาศ 1331500116322 28/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกฤษฎากรณ์ ณะวัน 1331500117141 06/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐวุฒิ คำแพง 1331500117574 11/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจักรพันธ์ พันธ์งาม 1331500117582 05/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธัญเทพ บุตรดาษ 1331500117591 20/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสมพงษ์ ลุนศรี 1338700043856 10/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายจักราวุธ รำเพยพล 1749700148612 29/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนพล พันธ์งาม 1331500116781 13/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธีรภัทร จอมหงษ์ 1331500115954 09/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอัษฎาวุธ บุญชื่น 1339900944271 06/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงเบญจรัตน์ พลรัตน์ 1338700040423 04/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอนันตญา บุตรดาษ 1338700043937 18/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงทิพปภา ทองด้วง 1331500116314 28/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงธมลวรรณ บุญผา 1331500116802 16/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงธนพร พันธ์งาม 1338700044259 14/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวรัญญา ยศศิริ 1331500116063 16/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพิมผกา ยศศิริ 1331500117272 20/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงรมณ มุ่งหมาย 1749901172693 20/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงกัลยากร บุตระดาษ 1331500116241 14/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงตรีลักล์ พิศวงศ์ 1339000070835 08/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงณัฐธิดา ตุละพิพาก 1139100030047 18/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงณัฐณิชา ผาพิมูล 1749901158216 30/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงทิพรัตน์ โพธิ์ปรึก 1801000153453 20/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงเกษแก้ว เติบโต 1331500115601 03/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงชยานันท์ บุญชื่น 1339900944262 06/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 7  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด